Introdução

O conceito de cirurgia minimamente invasiva (CMI) em urologia se desenvolveu ao http://www.centroavancadodeurologia.com.br/equipe/ e o desenvolvimento de novas tecnologias, no intuito de facilitar a curva de aprendizado e oferecer tratamentos eficazes com menores taxas de complicações e menor tempo de convalescença (1, 2). Desde a primeira nefrectomia laparoscópica realizada em 1991, a cirurgia minimamente invasiva urológica se difundiu de forma significativa, principalmente em hospitais de ensino e grandes centros de referência. Hoje em dia a CMI é utilizada como via de acesso de escolha no tratamento da maior parte das cirurgias abdominais de diversas patologias urológicas (3-5).

Dentre os grandes avanços na laparoscopia, a incorporação da plataforma robótica, sem dúvida, foi um dos grandes marcos. A eliminação do tremor, magnificação da imagem, imagem em três dimensões, estabilidade da câmera e a liberdade de movimentos trouxeram maior precisão e possibilitaram a realização de procedimentos cada vez mais complexos com menor curva de aprendizado e maior reprodutibilidade, tornando a cirurgia laparoscópica assistida por robô o maior expoente na cirurgia uro-oncológica.

Desafios da Cirurgia Laparoscópica

A laparoscopia pura (LP) apresenta algumas limitações em relação às cirurgias convencionais, que aumentam a dificuldade técnica na sua realização, principalmente para cirurgias reconstrutivas e procedimentos em espaços estreitos, como a pelve humana. Os instrumentais laparoscópicos são rígidos, longos, dispostos em ângulo fixo em relação à área operada, conferindo assim, menor grau de liberdade de movimentos. Somado a isso, a sensibilidade tátil reduzida, a visão em apenas duas dimensões, movimentos contra-intuitivos e uma ergonomia desfavorável, tornam a laparoscopia desafiadora e dependente de uma longa curva de aprendizado para atingir uma nível de proficiência adequado (6-8).

O cirurgião laparoscópico deve ter, além de amplo domínio em suturas em diferentes ângulos e tipos de tecido, ele deve ser ágil e preciso. Pois mesmo em cirurgias ablativas, como a nefrectomia radical por exemplo, o cirurgião deve ser apto a fazer suturas vasculares laparoscópicas em casos de lesões inadvertidas. Em cirurgias reconstrutivas, como a nefrectomia parcial, é de fundamental importância a agilidade e precisão para que o tempo de isquemia seja o menor possível e com isso tenha uma preservação adequada da função renal.

Na prostatectomia, o grande desafio na LP, é operar em um espaço reduzido e, durante a ressecção, conseguir ter precisão acompanhar os limites da próstata nas diferentes variações anatômicas e tamanhos de próstata; além da significativa dificuldade técnica para realização da anastomose.

A cirurgia robótica, por definição é uma cirurgia com via de acesso laparoscópica e por isso todos os princípios da LP devem, ser seguidos. Consiste na utilização de um controle remoto para o controle dos instrumentos laparoscópicos através de uma plataforma (console) disposta na sala operatória fora do campo cirúrgico. O dispositivo oferece maior conforto ao cirurgião que opera em posição sentada, elimina os tremores, controle de 4 instrumentos pelo cirurgião principal, incluindo a câmera, além de visão tridimensional e ampla liberdade de movimentos, superior ao punho humano (6).

História da Cirurgia Robótica

A cirurgia robótica foi desenvolvida com o objetivo de permitir telepresença e telemanipulação cirúrgica para situações especiais como viagens espaciais ou cenários de guerra.

O primeiro sistema robótico autorizado para cirurgias urológicas foi desenvolvido em 1995 para realização de biópsia transperineal guiada por ultrassom (Robo SR 8438 Sankyo Scara), desde então outros sistemas foram desenvolvidos para diferentes aplicações (acesso percutâneo, ablação de próstata, entre outros) até que em 2000 Binder e cols realizam a primeira prostatectomia radical com o robô da Vinci (9-13).

No ano 2000 duas empresas californianas receberam aprovação para uso de tecnologia robótica em civis. A Intuitive Surgical, criadora do da Vinci surgical system, e a Computer Motion, criadora da plataforma ZEUS, que se uniram como companhia única em 2003 e, três anos após, lançaram o da Vinci S system. Novas versões foram lançadas em 2009 (da Vinci Si system) e 2014 (da Vinci Xi system) oferecendo possibilidade de duplo-console, melhoria da qualidade de imagem e melhor disposição dos braços cirúrgicos. No momento, a Intuitive Surgical esta em fase de desenvolvimento da plataforma da Vinci SP para acesso cirúrgico single-port (14).

Atualmente, mais de 4000 robôs cirúrgicos estão disponíveis no mundo, com mais de 40.000 cirurgiões treinados para aplicação da cirurgia robótica, segundo dados da Intuitive Surgical.

O principal fator limitante da disseminação e popularização da tecnologia é o custo, no entanto, as patentes começaram a ser liberadas em 2016 e existe uma perspectiva de que, a partir de 2019, novas plataformas estejam disponíveis para a prática clínica.

Situação da Cirurgia Robótica no Brasil

A primeira cirurgia robótica no Brasil foi realizada em 2008. Dez anos após, o Brasil conta com mais de 40 de robôs cirúrgicos, sendo mais da metade localizada no Estado de São Paulo. Conforme dados de 2018, mais de 22 mil cirurgias robóticas já foram realizadas no país, sendo a Urologia a especialidade com o maior número de cirurgias. Para a prática de cirurgia robótica no país, atualmente é necessário um período de treinamento, qualificação e certificação vinculados à empresa Intuitive Surgical.

A maior parte das seguradoras de saúde não apresentam ainda cobertura para essa tecnologia e, nesses na maior parte das vezes, o paciente tem que pagar um valor adicional de cerca de 5.000-10.000 reais para utilização da plataforma. Entretanto, vislumbra-se uma mudança desse cenário, visto que a redução do tempo de internação, da taxa de complicações e do número de re-internações promovidos pela tecnologia robótica, torna seu custo final cada vez mais equiparável ao da cirurgia convencional (15).

Treinamento em Cirurgia Robótica

O treinamento e qualificação até a certificação como cirurgião robótico, até o momento, é diretamente ligado à empresa Intuitive Surgical. No Brasil, o primeiro passo é a aprovação do Coordenador Robótico do hospital em que o cirurgião pretende atuar. O cirurgião deve preencher um formulário com todas as informações ligadas ao processo de qualificação. Em seguida, um treinamento teórico disponível no site da Intuitive Surgical deve ser realizado, seguido de avaliação e certificação teórica. A partir desse momento, se iniciam as etapas práticas de simulação robótica, observação de casos e participação em procedimentos na condição de assistente. A certificação definitiva é fornecida pela Intuitive Surgical (H. Sttratner no Brasil) após qualificação realizada em Bogotá (Colômbia) ou, mais recentemente, no Rio de Janeiro. O cirurgião se encontra, então, apto para realização de procedimentos robóticos sob supervisão de um cirurgião mais experiente (proctor).

O processo de qualificação e certificação pode ser também realizado através de centros nos Estados Unidos e Europa. Para isso, faz-se necessário qualificação teórica, um período de treinamento prático (Fellowship) mínimo de 6 meses, com participação em pelo menos 10 procedimentos como cirurgião assistente e 20 procedimentos como cirurgião principal, além de um atestado por parte do chefe do serviço que o cirurgião se encontra apto para a realização de cirurgias robóticas. Esses documentos devem ser apresentados à Intuitive Surgical no Brasil (H. Sttratner) para avaliação e possível validação.

O Brasil ainda carece de um programa de treinamento em cirurgia robótica bem estabelecido. Espera-se que nos próximos anos a tecnologia possa ultrapassar as fronteiras assistencialistas de grandes centros privados para ser incorporada aos centros de formação e programas de residência médica por todo o território nacional

A curva de aprendizado para a cirurgia robótica é dependente do volume cirúrgico (disponibilidade da tecnologia na região e número de pacientes do cirurgião), da capacidade técnica individual, da experiência prévia, da orientação do proctor e do tipo de procedimento realizado. Para prostatectomia radical são necessários cerca de 40 casos para atingir um tempo cirúrgico adequado e para atingir os resultados funcionais e oncológicos equiparáveis a grandes centros são necessários aproximadamente 120-200 casos (16).

Em nefrectomias parciais, a superioridade da técnica robótica em relação a menor tempo de isquemia renal e menor número de complicações, associados a taxas adequadas de margens cirúrgicas negativas, pode ser demonstrada precocemente nos primeiros 50 casos em centros com grande experiência em laparoscopia (17).

Principais componentes do sistema da Vinci

Figura 1: Principais componentes do Sistema da Vinci Si.

O cirurgião senta-se em um console fora do campo operatório, utiliza os olhos, mãos e pés para controlar o endoscópio de 3 dimensões e os instrumentais cirúrgicos através de dois controles principais e de pedais (figura 2). O console possui ajustes ergonômicos afim de promover o melhor conforto durante a realização do procedimento cirúrgico. Deve-se ressaltar que o da Vinci é um robô controlado remotamente sem a habilidade de realizar qualquer movimento de forma independente.

Figura 2: Console do Sistema da Vinci Si.

O cart do paciente é o componente cirúrgico do sistema da Vinci, sua função primária é dar suporte aos 3 braços de instrumentais e 1 braço da câmera. Este cart fica no campo encoberto por um sistema estéril e através dele o auxiliar do cirurgião realiza trocas de pinças e ajustes nos braços do robô durante a cirurgia.

O cart do monitor contém toda central de processamento e equipamento de imagem. Incluindo monitor, e central, fonte de luz e cabos da câmera 3D. Além de locais para os insufladores e bisturi elétrico.

Instrumentais do sistema da Vinci e tecnologias associadas

De maneira diferente da videolaparoscopia a cirurgia robótica permite uma visualização do campo operatório em 3 dimensões através de sua câmera que permite criar imagem estereoscópica no console do cirurgião (Figura 3) e possui instrumentais articulados que permitem sete graus de liberdade e dois graus de rotação axial (Figura 4).

Figura 3. Sistema da ótica para visualização em 3 dimensões.

Figura 4. Exemplos de instrumentais cirúrgicos EndoWrist.

Além de pinça tipo Maryland, tesoura, pinça bipolar e porta agulha, o sistema também possibilita através de um probe de ultrassom intraoperatório com visualização da imagem do no próprio console, para por exemplo localização de lesões renais intraparenquimatosas (Figura 5). E também através de injeção intravenosa de marcador fluorecente em conjunto com sistema Firefly a plataforma da Vinci facilita a identificação de vasos e perfusão tecidual (Figura 6).

Figura 5. Pinça ProGrasp posicionando transdutor BK de ultrassom intraoperatório.

Figura 6. Utilização de sistema Firefly para identificação de vasos do hilo renal

Cirurgia Robótica em Urologia

Desde a sua introdução nos EUA o sistema da Vinci expandiu em profundidade e extensão de uso. Marcadamente a cirurgia pélvica foi incialmente utilizada pela urologia e ginecologia. A cirurgia robótica foi introduzida em 2001 para o tratamento de câncer de próstata. Em 2003, 0,7% das prostatectomias eram realizadas pelo sistema da Vinci. Em 2010, já havia aumentado para 42% (18). A aplicação em cirurgias pélvicas tem se estendido para outros procedimentos, desde cistoprostatectomias radical com derivação urinária intracorpórea até linfadenectomias inguinais para câncer de pênis ou mesmo vasovasostomia para infertilidade (19-21).

O posicionamento do paciente e padronização de colocação dos trocáter varia de acordo com o tipo de procedimento e preferencias do cirurgião. Neste capítulo iremos abordar os modelos mais difundidos e utilizados.

Descreveremos abaixo as características das principais cirurgias em urologia.

1. Prostatectomia radical
   1. Posicionamento do paciente: Depois da indução anestésica, o paciente é posicionado em decúbito dorsal com as pernas sob perneiras em leve abdução com os braços ao longo do corpo e em posição de Trendelenburg (Figura 7).

Figura 7. Posicionamento do paciente para prostatectomia radical

1. Posição dos portais e disposição da sala: Inicia-se com a confecção do pneumoperitôneo de acordo com técnica de preferência de cada equipe seja fechado com agulha de Veress ou aberto. Inicia-se com o portal de 12mm da câmera em região peri-umbilical. Sendo os portais subsequentes (3 portais de 8mm do braço do robô permanentes, 1 portal do 12mm descartável e 1 portal de 5mm permanente do assistente) posicionados sob visão direta, afim de evitar qualquer lesão intra-abdominal inadvertida (Figura 8). O cart do paciente é posicionado entre as pernas do paciente, o primeiro auxiliar a esquerda do paciente e o instrumentador a direita do paciente (Figura 9).

Figura 8. Posicionamento dos portais para prostatectomia radical

Figura 9. Disposição da sala para prostatectomia radical

1. Ganhos em relação às cirurgias convencionais: Os principais Guidelines indicam a prostatectomia radical como tratamento padrão para o câncer de próstata localizado (22), porém ainda existe controvérsia na literatura quanto aos reais benefícios da cirurgia robótica.

Diversas revisões sistemáticas de estudos observacionais demonstraram menor volume de sangramento, taxa de transfusão, complicações peri-operatórias, dor e tempo de internação para os pacientes submetidos a cirurgia robótica (2, 23-25).

Recente revisão sistemática da Cochrane publicada por Ilic e col. (26) em 2018 o qual incluiu apenas 2 estudos prospectivos e randomizados, sendo um comparando a prostatectomia laparoscópica e outro a prostatectomia robótica com a cirurgia aberta. Nenhum dos estudos reportaram dados de mortalidade câncer específica.

Yaxley e cols (27) publicou em 2016 dados sob a qualidade de vida quanto a sintoma urinários com pequena ou quase nenhuma diferença entre as técnicas robótica e aberta (diferença média (DM) -1,30, IC 95%: -4,65 a 2,05). Sendo a qualidade da evidência avaliado pela revisão de Ilic e cols. como moderada de acordo com escala GRADE, sendo reduzido por limitações do estudo. E da mesma maneira quanto a qualidade de vida sexual também demonstrou com pequena ou quase nenhuma diferença entre as técnicas robótica e aberta (diferença média (DM) 3.90, IC 95%: -1,84 a 9,64), com a mesma limitação. Porém o estudo demonstra benefício da cirurgia robótica com menor tempo cirúrgico, menor volume de sangramento e menos complicações (27).

2. Nefrectomia parcial
   1. Posicionamento do paciente: Depois da indução anestésica, o paciente é posicionado em decúbito lateral esquerdo ou direito a depender da lateralidade da lesão, associado com quebra da mesa. O braço superior pode ser posicionado ao longo do paciente ou sob apoio de braço.
   2. Posição dos portais e disposição da sala: Inicia-se com a confecção do pneumoperitôneo de acordo com técnica de preferência de cada equipe seja fechado com agulha de Veress ou aberto. Inicia-se com o portal de 12mm da câmera em região umbilical. Sendo os portais subsequentes (3 portais de 8mm do braço do robô, 1 portal do 12mm e 1 portal de 5mm do assistente) posicionados sob visão direta, afim de evitar qualquer lesão intra-abdominal inadvertida (Figura 10). O cart do paciente é posicionado vindo pelo dorso do paciente, o primeiro auxiliar e o instrumentador a frente do abdome do paciente (Figura 11).

Figura 10. Disposição da dos portais para nefrectomia parcial direita (R: portais do braço do robô, C: poral da câmera do robô, A: portal do assistente)

Figura 11. Disposição da sala para nefrectomia parcial

1. Ganhos em relação às cirurgias convencionais: A nefrectomia parcial robô assistida tem sido utilizada em diversos centros como uma extensão da nefrectomia parcial laparoscópica, reduzindo a dificuldade na manipulação tecidual, incluindo a ressecção do tumor e a renorrafia. Estudos que compararam a cirurgia aberta com a laparoscópica demonstraram nenhuma diferença na sobrevida livre de progressão e sobrevida global entre as duas técnicas (28, 29).

Masson-Lecomte e cols. em 2013 demonstraram em seu estudo uma menor taxa de sangramento e menor tempo de internação quando comparou a nefrectomia robô assistida com a nefrectomia aberta (30).

Choi e cols em revisão sistemática e meta-análise comparou a técnica laparoscópica com a robótica e concluiu que a técnica robô assistida é associada a menor taxa de conversão para cirurgia aberta, menor tempo de isquemia quente, menor alteração na taxa de filtração glomerular e menor tempo de internação (31).

Limitações e cuidados especiais

Posicionamento do paciente: Diversos aspectos devem ser observados para evitar que lesões ocorram, seja por posicionamento inadequado do paciente, fixação inadequado ou mesmo pelo longo período do paciente na mesma posição (32).

A fixação do paciente a mesa cirúrgica com coxins de gel em região de proeminência ósseas, como mãos, cotovelos, calcanhar, cabeça e ombros podem evitar lesões por pressão.

Lesões de nervos periféricos pelo inadequado posicionamento também podem ocorrer, sendo que o risco pode aumentar em até 100 vezes a cada hora a mais de cirurgia (33). A hiperabdução do braço pode geral lesão do plexo braquial, sendo evitado mantendo-se o braço ao longo do corpo. No decúbito lateral, deve-se posicionar um coxim axilar para prevenir compressão contralateral do plexo braquial e o braço ipsilateral pode ser posicionado ao lado do paciente.

Disfunção cognitiva pode ocorrem devido ao aumento da pressão intracraniana causado pela posição de Trendelenburg e pneumoperitôneo, sendo que o sintoma pode estar relacionada a incompetência valvar das veias jugulares internas (34). Além do cuidado em elevar o tronco do paciente para reduzir os efeitos da posição de Trendelenburg, o anestesista deve evitar a hiper-hidratação do paciente para evitar o edema cerebral, além de evitar a exsudação durante a cirurgia.

Tromboembolismo venoso: Trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP) são complicações pós-operatórias relacionadas com cirurgias oncológicas, principalmente cirurgias pélvicas. Além do posicionamento do paciente e tempo de imobilização, a dissecção linfonodal aumenta a incidência de TVP e TEP. A profilaxia medicamentosa ao tromboembolismo venoso se torna fundamental, além da deambulação precoce, meias elásticas e compressão pneumática intermitente. Sendo que o a profilaxia pós operatória por 4 semanas se mostrou vantajosa. Redução do risco de TVP a apenas 1 semana (35).

Posicionamento dos portais: Vasos da parede abdominal podem ser lesados durante o posicionamento dos portais, sendo que o sangramento pode em algumas circunstâncias apenas ser observado após a retirada do mesmo, sendo importante sua retirada sob visão direta, para o correto diagnóstico e tratamento da lesão. A incidência de hérnias incisionais ocorrem com maior frequências em portais maiores de 10mm, e naqueles com laminas cortantes, sendo preferencial o acesso com portais de ponta romba e quando maiores de 10mm, a rafia da aponeurose é indicada (36).

Pneumoperitoneo: A insuflação rápida do pneumoperitoneo pode levar a hipotensão, bradicardia e até assistolia pela resposta vagal, especialmente em paciente com doença cardiovascular, sendo que a insuflação lenta reduz tal complicação.

Procedimentos com longo duração aumentam o risco de reabsorção do CO2 e acidose, sendo tal risco maior em pacientes com DPOC que podem evoluir com hipercarbia, sendo nesses casos utilizado o hélio em vez do CO2.

A pressão do pneumoperitoneo também é responsável pelos efeitos hemodinâmicos e de absorção de CO2, estudos demonstram que a redução da pressão de 15mmHg para 12 mmHg já são suficientes para redução dos efeitos hemodinâmicos (37). A fim de reduzir ainda mais a pressão intra-abdominal durante procedimentos, e manter a pressão em níveis mais estáveis, durante aspiração de fumaça ou sangue sistemas de insuflação fechados como os AirSeal (Figura 12) demonstram uma maior estabilidade no pneumoperitoneo e menor alteração hemodinâmica e absorção de CO2 que sistema tradicionalmente utilizados (38, 39).

Figura 12. Sistema fechado AirSeal, portais específicos e tubos de triluminais.

Novos robôs e outras aplicações

O mercado de robôs cirúrgicos tem sido dominado pela Intuitive Surgical em todo o mundo. A partir da queda de patentes com início em 2016, espera-se uma rápida propagação tecnológica, desenvolvimento de outras plataformas robóticas e criação de um mercado competitivo que deve levar a redução de custos nos próximos anos.

Dois robôs cirúrgicos já receberam aprovação para uso clínico em alguns países. O Senhance Surgical Robotic System, da empresa Transenterix (Estados Unidos), é uma plataforma com braços robóticos independentes, usado em cirurgias gastrointestinais e coloproctológicas, mas até o momento não tem sido aplicado na Urologia (Figura 13). O robô REVO-I da Meere Company (coréia do Sul) apresenta uma plataforma muito semelhante ao da Vinci Surgical System com a vantagem de apresentar feedback tátil, além de suas pinças terem reutilização 2 vezes superior às do da Vinci (Figura 14). A liberdade de movimentos, entretanto, é inferior à plataforma da Intuitive Surgical (40).

Figura 13. Senhance Surgical Robot com seus três braços independentes e console aberto.

Figura 14. Robô cirúrgico REVO-I com três componentes dispostos de forma semelhante aos robôs cirúrgicos da Intuitive Surgical.

Outras plataformas robóticas como MiroSurge (Medtronic) e Avatera (Avateramedical, Alemanha), bem como robôs das empresas Medicaroid (Japão) e Verb Surgical (Estados Unidos) se encontram em desenvolvimento para futura aplicação clínica (41).

Ainda em procedimentos minimamente invasivos, tecnologias tem aplicado o controle robótico para aumento da precisão dos tratamentos, como é o caso da plataforma Focal One (EDAP-TMS) utilizada para terapia ablativa HIFU (High-Intensity Focused Ultrasound). Esse dispositivo robótico é utilizado para tratamento focal do câncer de próstata, via transretal, com alta precisão e controle de imagem. O aquecimento e cavitação do tecido gerado por ondas de ultrassom levam a destruição tumoral que pode ser confirmado ao fim do procedimento através da aplicação do contraste SonoVue (Figura 15).

Figura 15. Dispositivo robótico Focal One para aplicação de terapia ablativas focais em câncer de próstata (A); tratamento focal com lesão alvo delimitada em amarelo e área de tratamento em azul (B); imagem ultrassonográfica pós-HIFU sem captação de contraste na área tratada (C)